DIN EN ISO 18104:2012-09 - Entwurf

Die Entwicklung terminologischer Systeme (auch als Terminologien bezeichnet) für die Unterstützung der Pflege wurde durch eine Vielzahl von Faktoren angeregt, einschließlich der Notwendigkeit: - der Beschreibung der Pflege zur Ausbildung und Unterrichtung von Studenten und anderen Personen; - der Abbildung von Pflegebegriffen in elektronischen Systemen und im Kommunikationsbereich; - der Analyse von Daten zum Pflegeanteil in der Patientenversorgung und zu den Ergebnissen - zum Zweck der Qualitätsverbesserung, Forschung, Verwaltung, Rückerstattung, Politik und zu anderen Zwecken. Zur Unterstützung der Abbildung von Begriffen zu Zwecken der Gesundheitsversorgung sind zahlreiche Terminologien vorhanden; einige von ihnen sind auch für den Bereich der Pflege relevant. Im Rahmen der medizinischen Informatik gibt es eine klare Anforderung sowohl an die Vollständigkeit (Abdeckung eines kompletten Bereichs) als auch an die Interoperabilität zwischen terminologischen Systemen für die Pflege, die von Computern verarbeitet werden können. Pflegeterminologien - oder diejenigen Teile der Terminologien für die Gesundheitsversorgung, die die Pflege betreffen - beinhalten Begriffsabbildungen für Pflegediagnosen und Pflegeaktionen. Bei einer Pflegediagnose wird dem Ergebnis einer Beurteilung, einem Ereignis, einer Situation oder einem anderen Gesundheitsproblem eine Bezeichnung zugewiesen, um anzugeben, dass dies von der Pflegekraft und der behandelten Person als nennenswert erachtet wird. Pflegeaktionen sind Vorgänge, die unter Anleitung einer Pflegekraft oder von dieser selbst durchgeführt werden, um die Gesundheit einer Person, Gruppe oder Bevölkerung direkt und indirekt zu verbessern oder zu erhalten, wobei der genaue Umfang von Pflegeaktionen in dem jeweiligen Rechtsgebiet festgelegt ist. Diese Begriffe sowie der Umfang der Pflegepraxis sind in Anhang C näher ausgeführt. Die Internationale Norm ISO 18104:2003 "Integration of a Nursing Reference Terminology Model for Nursing" setzte den Schwerpunkt auf die konzeptuellen Strukturen, die die Grundlage von Pflegeterminologien sind, um die Interoperabilität zu unterstützen. Ein Hauptziel dieser ursprünglichen Internationalen Norm war der "Aufbau eines Referenz-Terminologiemodells für die Pflege, das mit den Zielen anderer spezifischer Gesundheitsterminologiemodellen übereinstimmt, um ein vereinheitlichtes Referenz-Gesundheitsmodell bereitzustellen". Dieses Ziel ist immer noch relevant, um die interdisziplinäre Kommunikation beispielsweise dort zu unterstützen, wo einzelne Akten gemeinsam genutzt werden, einschließlich Akten, die von Patienten geführt werden.
Dieser internationale Norm-Entwurf legt die Merkmale von zwei kategorialen Strukturen sowie die minimalen Domänenrestriktionen, die für die Konformität erforderlich sind, fest; dabei verfolgt sie das allgemeine Ziel der Interoperabilität beim Austausch bedeutsamer Informationen hinsichtlich Pflegediagnosen und Pflegeaktionen zwischen Informationssystemen. Kategoriale Strukturen für Pflegediagnosen und Pflegeaktionen unterstützen die Interoperabilität durch Bereitstellen von allgemeinen Bezugssystemen, mithilfe derer: a) die Merkmale verschiedener Terminologien analysiert werden und das Wesen der Beziehung zwischen diesen festgelegt wird; b) Terminologien für die Abbildung von Pflegediagnosen und Pflegeaktionen entwickelt werden; c) Terminologien entwickelt werden, die aufeinander Bezug nehmen können; d) Beziehungen zwischen Terminologiemodellen, Informationsmodellen und Ontologien im Bereich der Pflege aufgebaut werden können. Es gibt erste Anhaltspunkte dafür, dass die kategoriale Struktur für Pflegeaktionen als Bezugssystem für die Analyse der Pflegepraxis und für die Entwicklung des Inhalts elektronischer Pflegeberichte eingesetzt werden kann.
Dieser Norm-Entwurf ist geeignet für: - Entwickler von Terminologien, die Begriffe von Pflegediagnosen und Pflegeaktionen einschließen; - Entwickler von kategorialen Strukturen und Terminologien für andere Bereiche des Gesundheitswesens, um Beziehungen zu und Überschneidungen mit Pflegebegriffen zu verdeutlichen; - Entwickler von Modellen für Verwaltungssysteme für Gesundheitsinformationen, wie elektronische Gesundheitsakten und Entscheidungshilfen, um den erforderlichen Inhalt von terminologischen Wertebereichen für bestimmte Attribute und Datenelemente in den Informationsmodellen zu beschreiben; - Entwickler von Informationssystemen, die für die interne Organisation, die Verwaltung von universellen Datenbanken oder für Middleware-Dienste ein ausdrückliches Begriffssystem benötigen; - Entwickler von Software für die Verarbeitung natürlicher Sprache, um die Harmonisierung deren Ausgabe mit Kodiersystemen zu vereinfachen. Der Norm-Entwurf ist nicht für die Anwendung durch klinische Pflegekräfte ohne Kenntnisse der medizinischen Informatik gedacht. Anhang D gibt jedoch eine Einführung in kategoriale Strukturen, um Anwender ohne Kenntnisse der medizinischen Informatik dabei zu unterstützen, zur Entwicklung, Überprüfung, Implementierung und Bewertung dieser Strukturen beizutragen. Auch wenn der Anwendungsbereich der Prüfung und Überprüfung des Norm-Entwurfs auf die Pflege beschränkt wurde, haben die beiden kategorialen Strukturen Merkmale mit dem allgemeineren Bezugssystem für klinische Befunde (ISO/TS 22789:2010) und der domänenspezifischen kategorialen Struktur für chirurgische Prozeduren (EN 1828:2008) sowie der WHO ICHI gemeinsam. Sie können deshalb die Entwicklung anderer allgemeiner und domänenspezifischer kategorialer Strukturen im Gesundheitswesen beeinflussen.
Folgende Themen liegen außerhalb des Anwendungsbereichs dieses internationalen Norm-Entwurfs: - vollständige kategoriale Strukturen, die alle möglichen Einzelheiten, die in Ausdrücken für Pflege-diagnosen und Pflegeaktionen auftreten könnten, abdecken; - eine ausführliche Terminologie für Pflegediagnosen und Pflegeaktionen; - ein "Zustandsmodell" für Diagnosen oder Aktionen, zum Beispiel: vorläufige Diagnose oder Diagnose über ein Nichtvorhandensein; geplante Handlung oder nicht auszuführende Handlung; - Wissensbeziehungen, wie Kausalbeziehungen, zwischen Begriffen. Es ist zu beachten, dass die Begriffe "Pflegediagnose", "Pflegehandlung" und so weiter im gesamten normativen Teil des internationalen Norm-Entwurfs im Sinne ihrer Abbildung in elektronischen Systemen und nicht im Sinne der beruflichen Aktivität des Stellens einer Diagnose oder des Ausführens einer Handlung verwendet werden. Für diesen Norm-Entwurf ist das Gremium NA 063-07-03 AA "Terminologie" im DIN zuständig.